Ulceras por presión

QUE SON Y COMO SE PREVIENEN LAS ULCERAS POR PRESIÓN

Úlceras por presión, etiología, epidemiología y estadios

Un trabajo de: Federico Palomar Llatas,

Coordinador Unidad de Enfermería Dermatológica (úlceras y heridas)

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Presidente Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación del Deterioro de la Integridad Cutánea (ANEDIDIC), www.anedidic.org , This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

INTRODUCCIÓN:

La piel está constituida por 3 capas epidermis, dermis y tejido subcutáneo o adiposo, es la primera barrera protectora y natural del organismo frente a las infecciones, al dolor, a las agresiones externas, etc., estas últimas pueden deteriorar la piel con el paso del tiempo y una repetida agresión, causando baja hidratación menor Vascularización y pérdida de elasticidad.

El tema que nos ocupa, es muy sencillo en comprensión y ejecución. Llevo mas de 30 años de profesión dedicado al “CUIDADO” de los pacientes, y veo que muchas veces se nos olvida lo que es nuestra profesión, en este campo que nos atañe tanto al profesional de la salud, al familiar o cuidador principal (llamado así al familiar), a la administración pública y no menos en algunos casos, al propio paciente que no llega a ser consciente de lo importante que es su propio

“auto-cuidado”, pero tengamos en cuenta que hay también mas de 100 factores de riesgo. Por tanto, hablaremos de lesiones de rápida aparición pero de larga y lenta curación.

Repasaremos unas cuantas definiciones y veremos unos conceptos donde pueda quedar reflejado el significado de este tema, pues una mala praxis de nuestra labor “el cuidado” puede llevar al paciente a una situación lamentable comprometiendo incluso su vida.

Definición UPP

Las denominadas úlceras por presión (UPP) o decúbito, son lesiones con deterioro de la integridad cutánea, que pueden afectar desde epidermis hasta los planos blandos más profundos e incluso al tejido óseo, son lesiones que tienden a cronificarse, que no son una enfermedad y que son un signo de otra enfermedad o de unos deficientes cuidados y su etiología no solamente es la presión

Definición de prevención de UPP:

Es el conjunto de cuidados que planifica la enfermera/o junto con el familiar, para la no formación de úlceras por presión en pacientes con riesgo a desarrollarla.

Objetivos:

- Mantener la integridad de la piel

- Eliminar o disminuir los factores de riesgo

- Educación del paciente, familia y de la Administración

ORIGEN DE LAS UPP

- Aumento de la presión local

- Humedad

- Fricción

- Cizallamiento

Expondremos a continuación cada una de estas 4 etiologías directas de las UPP, sin minimizar ni exagerar ninguna de ellas, todas son de alto riesgo para los pacientes y si hacemos una combinación con ellas pueden ser extremadamente peligrosas

Aumento de la presión local superior a 32 mm de Hg, con una variabilidad de 20 a 40 mm de Hg (17). Nos hace referencia a que un aumento de esta en una región determinada del organismo nos llevará a una isquemia mantenida, y que si esta se mantiene con una media de 2 horas (según constitución del individuo) sobre un tejido blando y sano, que se encuentra entre dos planos generalmente duros (colchón y prominencia ósea), hace que superada la presión capilar, exista con ello un fracaso circulatorio periférico, originando una isquemia tisular (falta de oxígeno a los tejidos) y por consiguiente la famosa “placa negra” o tejido necrótico/mortificado.

Esta presión, está ejercida por la propia fuerza de gravedad del cuerpo y una fuerza de deslizamiento, dando como resultado una fuerza que se transmite en profundidad y multiplicada esta presión de 3 a 5 veces en tejidos más profundos, como son el adiposo y muscular

La fricción es una de las causas involucradas en la aparición de UPP, aunque propiamente dicho, no es una herida aguda que evoluciona a úlcera crónica, sino que la lesión originada por esta, estaría incluida dentro de las quemaduras.

Esta fricción o roce entre la piel y un objeto externo al organismo (sábanas, tubos de drenaje, etc.) da como resultado un aumento de la temperatura local y por consiguiente la aparición de ampollas y destrucción de la epidermis

El cizallamiento, desgarro o destrucción de los tejidos subcutáneos es debido a una fuerza de deslizamiento originada por lo generalmente por el arrastre del cuerpo sobre la cama del paciente, bien cuando involuntariamente el paciente se desliza hacia los pies de la cama por tener sobreelevado el cabezal o viceversa cuando este lo intentamos subir hacia el cabezal, es entonces cuando los tejidos son desprendidos de la fascia muscular.

La humedad en la piel que puede tener varios orígenes como son los orina, heces, jugo gástrico, sudor, mal secado del paciente lavado, da como resultado una maceración de la piel y desprendimiento más rápido de las células superficiales y protectoras de la piel, dejando al descubierto la piel más frágil y con un continuo contacto con la humedad, involucionará hacia lesiones mas profundas.

Grupos de riesgo:

Existen dos grandes grupos de riesgo de pacientes que pueden desarrollar las denominadas UPP y son:

- Ancianos: El 70% de los mayores de 70 años son los candidatos a desarrollar UPP

- Pacientes con lesión medular: De estos pacientes un 50% de los ingresados en centros especializados son candidatos a desarrollar UPP

Factores de riesgo:

Tenemos claro la etiología y los grupos de riesgo para desarrollar las UPP, pero esta patología por sus características y la población a la que mas puede afectar, debemos tener presentes la existencia de unos factores de riesgo sobreañadidos que tendremos que valorar:

- Perdida sensitiva y motora, espasticidad y contracturas articulares, dos factores que hacen al paciente mas insensible al dolor y por tanto menos sensación de cansancio y reposo postural al igual que la disminución de la movilidad hará que zonas de riesgo y fatiga por falta de oxígeno, tengan destrucción de los tejidos, son de riesgo los pacientes con lesiones medulares, politraumatizados. (alzheimer, esclerosis múltiple, espina bífida, para/tetrapléjico, parkinson).

- Los pacientes con cirugía prolongada a mas de 3 horas, pacientes oncológicos e inmunodeprimidos

- Pacientes con una desnutrición proteica (albúmina sérica inferior a 3’8g., hemoglobina 8 -10g)

- Falta de vitamina A, C y de Zn.

- Secuelas por cierto tipo de fármacos como los corticoides y psicofármacos

- Enfermedades metabólicas (diabetes, obesos, delgados)

- Anemias que provocan hipoxia tisular

- Malos cuidados por falta de higiene (humedad en la piel por el propio sudor)

- Poca hidratación cutánea

- La no colocación correcta de los pañales para la incontinencia provocando el Rash del pañal

- Deterioro del estado mental (enfermos neurológicos)

- Pacientes de UCI, reanimación etc.

- Cuando el ángulo del cabezal de la cama es superior a 30º

- Apoyar directamente sobre trocánter

- Una mala praxis profesional en los cuidados al paciente de riesgo

Valoración del riesgo UPP

Para valorar el nivel de riesgo en desarrollar una UPPP se utilizó la escala de Valoración de Norton, un geriatra americano que diseñó unos parámetros con 4 items en cada parámetro y así tener un control y valoración de los ancianos, comprobando que según la suma de estos items los pacientes desarrollaban las UPP y que por tanto, con la actuación sobre estas puntuaciones, podríamos prevenir la aparición de las UPPP. En la actualidad es la escala más utilizada porque mide todos y cada uno de los factores relacionados con la salud del paciente, principalmente el parámetro del Estado general, donde nos mide, hidratación, alimentación, temperatura, ingesta de líquidos. Esta escala a sido validada por diversas modificaciones en pro de conseguir una mas eficiencia a la valoración del riesgo

Esta escala nos ayuda a valorar al paciente, es dinámica, ya que su registro puede ser cada 24h o semanalmente, según observemos al paciente su evolución al ingreso, luego una vez a la semana y según el nivel de riesgo se puede realizar cada 24 horas.

En nuestro centro el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, la escala de valoración de riesgo de padecer UPP es la de Norton modificada.

Esta valoración nos sirve para saber el índice de prevalencia, incidencia y morbilidad de nuestro centro y el nivel de nuestros cuidados.

Existen otro tipo de escalas de valoración como pueden ser la de Braden, Nova 5, EMINA, Waterlow, Arnell, Goospell, Knoll etc,

Las localizaciones más frecuentes nos las encontramos en región sacra y en talones, a continuación exponemos unos cuadros de las zonas de riesgo según el paciente esté en reposo:

Postrados en cama supino

- Sacras 36% - Talones 30%

- Ángulo inferior escápula - Vértebras

- Codos Occipital

En posición lateral / costado

- Costillas - Temporal y orejas - Hombro

- Cresta iliaca - Rodilla (cóndilos) - Trocánter

- Maléolos externos - Laterales interno o externo del pie

Posición Prono

- Mentón - Proceso acromial - Mamas - Genitales

- Rodillas - Punta dedos de los pies - Brazos - Nariz

- Esternón - Mejilla /Oído

Otras localizaciones

- Meato - orificios nasales y dorso nariz - Férulas / escayolas. Prótesis

- Gafas / mascarilla para oxigenoterapia - Muñecas / tobillo por sujeción

- Boca por tubos endotraqueales - Silla de ruedas presentan en isquion

Las úlceras según su afectación en profundidad están clasificadas en grados y la clasificación que internacionalmente se utiliza es la de la National Pressure Ulcer Advisory Panel:

Grado 1.- Piel eritematosa, violácea e incluso negra e indurada que habitualmente recubre una prominencia ósea y no desaparece a la vitropresión.

Grado 2.- Epidermis y dermis con solución de continuidad. Flictenas y ulceración superficial se extienden hasta el tejido celular subcutáneo.

Grado 3.- Hasta tejido muscular sin llegar a hueso, que generalmente dan lugar a una úlcera cavitada.

Grado 4.- Hasta el hueso, son extensas, afectan a articulaciones, tendones, etc. y cavidades del organismo.

Material y método en prevención UPP

- Valoración y registro del riesgo UPP

- Etiología UPP

- Educación y prevención

La aparición de una úlcera, no va ha depender de uno sólo de los factores citados, generalmente han de converger varios de ellos durante un tiempo determinado de exposición.

PREVENCIÓN DE UPP

Por supuesto el poner remedio a otros factores que no sean los etiológicos, ayuda a la no formación de las úlceras.

Por desgracia y en general, muchas de las medidas que se adoptan como prevención ante las úlceras por presión, suelen aplicarse en el momento en que se detectan los signos de lesión en los grados I y II. Un 95% de los casos de UPP se pueden prevenir si se aplican correctamente las medidas preventivas. Estas medidas se pondrán en práctica utilizando y registrando con una herramienta de valoración de riesgo establecida (Norton) para valorar los factores de riesgo del paciente:

- Control de cierto tipo de fármacos como por ejemplo los corticoides que inhiben la formación del tejido de granulación al igual que los citostáticos o fármacos oncológicos.

- La orina y las heces o cualquier derrame de fluidos orgánicos. La orina con la urea que se transforma en amoniaco, el jugo gástrico con el ácido clorhídrico, las heces con sus enzimas, todos tienen un efecto en el pH cutáneo alterándolo. La incontinencia urinaria está definida como la salida involuntaria de orina y por consiguiente la incapacidad de control y retención de orina. Cuando los músculos del suelo pélvico están debilitados afectan al conjunto de órganos de la cavidad abdominal y pueden provocar la pérdida de la orina. Por lo tanto debemos educar principalmente a los jóvenes ya que los ancianos encamados pueden estar a nivel de conciencia mas debilitados y consistirá en hábitos adecuados con horarios pautados de las micciones:

Es fundamental el no reducir la ingesta de líquidos, son necesarios al organismo y ayudan a su correcto funcionamiento digestivo y urinario.
El ritmo intestinal hay que controlarlo con productos a base de fibras e ingesta de líquidos para evitar el estreñimiento que puede agudizarnos la incontinencia urinaria.
Fisioterapia, con una serie de ejercicios que refuercen los músculos pélvicos
Tratamientos farmacológico y quirúrgico pautados por el facultativo Productos que alivian los problemas de incontinencia:
Sondas vesicales, colocadas por personal cualificado y con mucha higiene y cuidados diarios.
Colectores urinarios, para ambos sexos
Absorbentes de incontinencia, que se ajusten al cuerpo o zona anatómica de un solo uso, con la finalidad de mantener la piel seca y aislada de la humedad, generalmente compuestos por una superficie filtrante que está en contacto con la piel es hidófilo y dermoprotector, un núcleo de celulosa y un superabsorvente importante para la absorción de los fluidos y retención de estos en sus partículas convirtiéndose en una masa gelatinosa impidiéndose así la extravasación de los líquidos al exterior y hacia la piel, por último una zona impermeable y aislante del exterior con dispositivo de alarma de humedad y barreras antiescape.
Registrar el estado de la piel diariamente: limpia, seca e hidratada, elasticidad, color observando las tonalidades de enrojecimiento en prominencias óseas, calor / temperatura, vascularización. Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.

- En la higiene diaria, evitar el agua muy caliente y utilizar un jabón suave para el baño. La higiene del incontinente severo es primordial que sea diaria tanto utilizando colectores como productos absorbentes. Como precaución se limpiará de la zona mas limpia hacia la mas sucia, hay que lavarse antes y después las manos teniendo presente la utilización de esponjas desechables con jabón neutro un buen aclarado de la zona y secar por empapamiento o con secador a temperatura ambiente fijándonos en los pliegues que son zonas de alto riesgo de infecciones por hongos y como no respetando la intimidad del paciente. En el hombre: descubrir el glande e iniciar la higiene por el meato uretral glande, dirigiéndose a la base del pene. Continuar por el pubis y el escroto hacia la zona anal. En la mujer: Comenzar por la vulva y en esta zona por los labios menores y mayores, continuar por el pubis hacia la zona anal. Por último colocar el absorbente idóneo según las características del paciente.

- Hidratar la piel seca e intacta con lociones corporales, no utilizar colonias con alcoholes, la ingesta de líquidos es conveniente se debe beber de 4 a 8 vasos de agua diariamente, ésta hidrata y ayuda a mejorar la calidad de la piel.

- Aplicar cremas barrera en nalgas y zonas genitales para eliminar el exceso contacto con humedad,

- Realizar cambios posturales cada 2 horas si procede o ligeros estímulos cada 4 horas por la noche durante el sueño si el paciente no se moviliza nada, estos deben de ser con cuidado para evitar lesiones en la piel frágil, evitando el cizallamiento y las fricciones.

- No mantener el cabezal de la cama sobreelevado con un ángulo superior a los 30º

- Pacientes en silla de ruedas realizar el cambio de postura para el alivio de la presión en la región isquial cada 15 minutos, ayudándose con el reposabrazos y levantando el cuerpo de la silla unos centímetros y dejando caer el peso del cuerpo sobre los muslos-

- Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para la posición de lateral, pero nunca vertical para evitar el apoyo directo sobre trocanter, o entre las piernas y evitar problemas de rotación en caderas, tracción en los maléolos para evitar la abducción, almohadas entre las piernas, almohadas bajo de los brazos, elevar los puntos de presión por encima del colchón. Aplicar protectores para los codos, talones, occipital si procede. Utilizar mecanismos en la cama (barandillas) para proteger al paciente. Evitar mecanismos de protección tipo flotadores para la zona sacra, estos son dañinos si se ha originado una UPP, ya que lo que conseguimos con ello es un efecto cizallamiento y por consiguiente un desgarro interno y aumento de la lesión Alineación corporal-

- Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.

- Mantener la ropa de la cama limpia, seca, sin arrugas y bien estirada sin pliegues en los pies

- Utilizar camas y colchones especiales si procede para el alivio de la presión con colchones de poliuretano con sobrecolchón de viscoelástico de unos 10 cm, o sobrecolchones de presión alterna.

- Controlar la morbilidad y la actividad del paciente.

- Nutrición, todos los estados de una deficiente nutrición retrasan la curación de las heridas, pero las carencias específicas donde el retraso es aún mayor será asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas A, que su déficit afecta a la síntesis del colágeno primordial para la cicatrización de las heridas. La falta de vitamina K, puede ser origen de hemorragias. El déficit de vitamina C origina una fragilidad capilar. Es conveniente el aporte de minerales como el Zn, hierro y calorías por medio de suplementos proteicos y con contenido de Arginina, alimentos ricos en arginina son el bacalao seco, la trucha, el salmón, anchoas, etc.

- Educación a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel.

- Mantener una interrelación multidisciplinar.

- Control de infecciones, hemograma, proteinograma.

- Proporcionar asistente social o fisioterapeuta.

- Tratamiento local de las úlceras si las hay al ingreso y evitar nuevas ulceraciones y posibles complicaciones o infecciones.

- Controlar el plan de cuidados.

TRATAMIENTOS

El tratamiento se divide en tres apartados: Uno el sistémico regulando el estado nutricional o de enfermedades del paciente. El segundo será el quirúrgico para evitar o aliviar deformidades que puedan ser origen de UPP y por último el local eliminando las presiones, las fricciones, desbridando las necrosis de las lesiones si existen, el control bacteriano y el tratamiento tópico estimulante para una buena epitelización y cicatrización de las heridas.

Material necesario:

- Colchones de presión alterna

- Colchones de agua, silicona, látex o poliuretanos

- Taloneras de distinto tipo

- Cojines de látex y silicona

- Productos hidratantes

- Antisépticos

- Apósitos Hidrocoloides, apósitos de poliuretano, cremas bioactivas, etc.

COMPLICACIONES DE LAS UP:

- Infección: Fiebre, leucocitosis, inflamación e induración perilesional, aumento del exudado y mal olor. Es recomendable el hacer una biopsia profunda para cultivo y antibiograma

- Osteomielitis: En UPP profundas, aumento a 15000 leucocitos, VS aumentada 100, radiografía dan positivo en la afectación, la biopsia de hueso es lo más fiable para el diagnostico.

- Bacteriemia: Es rara pero en el 60% de los casos es mortal y es en mayores de 60 años, es polimicrobiana en el 30% de los casos.

- Úlcera Marjolin: Son úlceras de larga evolución, hay una hiperplasia verrugosa, sangrado fácil y mal olor.

RESUMEN

- Las UPP son caras para el sistema sanitario

- Las UPP generan largas estancias hospitalarias

- Las UPP reducen la calidad de vida del paciente

- Las UPP son causa directa o indirecta de la morbilidad

- Las UPP generan más trabajo al personal de enfermería y general sentimiento de culpabilidad

- El 95% de las UPP pueden evitarse, según Pam Hibbs, citado por J Waterlow en “Waterlow J Pressure sore prevention manual. Taunton, 1996”

- Pueden haber demandas judiciales por baja calidad asistencial

- Son indicadores de la calidad asistencial

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