Úlceras por presión

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Las denominadas úlceras por presión (UPP) o decúbito, son lesiones con deterioro de la integridad cutánea, que pueden afectar desde epidermis hasta los planos blandos más profundos e incluso al tejido óseo, son lesiones que tienden a cronificarse, que no son una enfermedad y que son un signo de otra enfermedad o de unos deficientes cuidados y su etiología no solamente es la presión.

Definición de prevención de UPP:

Es el conjunto de cuidados que planifica la enfermera/o junto con el familiar, para la no formación de úlceras por presión en pacientes con riesgo a desarrollarla.

Objetivos:

-          Mantener la integridad de la piel

-          Eliminar o disminuir los factores de riesgo

-          Educación del paciente, familia y de la Administración

ORIGEN DE LAS UPP

-          Aumento de la presión local

-          Humedad

-          Fricción

-          Cizallamiento

Expondremos a continuación cada una de estas 4 etiologías directas  de las UPP, sin minimizar ni exagerar ninguna de ellas, todas son de alto riesgo para los pacientes y si hacemos una combinación con ellas pueden ser extremadamente peligrosas

Aumento de la presión local superior a 32 mm de Hg, con una variabilidad de 20 a 40 mm de Hg (17). Nos hace referencia a que un aumento de esta en una región determinada del organismo nos llevará a una isquemia mantenida, y que si esta se mantiene con una media de 2 horas (según constitución del individuo) sobre un tejido blando y sano, que se encuentra entre dos planos generalmente duros (colchón y prominencia ósea), hace que superada la presión capilar, exista con ello un fracaso circulatorio periférico, originando una isquemia tisular (falta de oxígeno a los tejidos) y por consiguiente la famosa “placa negra” o tejido necrótico/mortificado.

Esta presión, está ejercida por la propia fuerza de gravedad del cuerpo y una fuerza de deslizamiento, dando como resultado una fuerza que se transmite en profundidad y multiplicada esta presión de 3 a 5 veces en tejidos más profundos, como son el adiposo y muscular.

La fricción es una de las causas involucradas en la aparición de UPP, aunque propiamente dicho, no es una herida aguda que evoluciona a úlcera crónica, sino que la lesión originada por esta, estaría incluida dentro de las  quemaduras.

Esta fricción o roce entre la piel y un objeto externo  al organismo (sábanas, tubos de drenaje, etc.) da como resultado un aumento de la temperatura local y por consiguiente la aparición de ampollas y destrucción de la epidermis

El cizallamiento, desgarro o destrucción de los tejidos subcutáneos es debido a una fuerza de deslizamiento originada por lo generalmente por el arrastre del cuerpo sobre la cama del paciente, bien cuando involuntariamente el paciente se desliza hacia los pies de la cama por tener sobreelevado el cabezal o viceversa cuando este lo intentamos subir hacia el cabezal, es entonces cuando los tejidos son desprendidos de la fascia muscular.

La humedad en la piel que puede tener varios orígenes como son los orina, heces, jugo gástrico, sudor, mal secado del paciente lavado, da como resultado una maceración de la piel y desprendimiento más rápido de las células superficiales  y protectoras de la piel, dejando al descubierto la piel más frágil y con un continuo contacto con la humedad, involucionará hacia lesiones mas profundas.

Grupos de riesgo:

Existen dos grandes grupos de riesgo de pacientes que pueden desarrollar las denominadas UPP y son:

Factores de riesgo:

Tenemos claro la etiología y los grupos de riesgo para desarrollar las UPP, pero esta patología por sus características y la población a la que más puede afectar, debemos tener presentes la existencia de unos factores de riesgo sobreañadidos que tendremos que valorar:

-          Perdida sensitiva y motora, espasticidad y contracturas articulares, dos factores que hacen al paciente más insensible al dolor y por tanto menos sensación de cansancio y reposo postural al igual que la disminución de la movilidad hará que zonas de riesgo y fatiga por falta de oxígeno, tengan destrucción de los tejidos, son de riesgo los pacientes con lesiones medulares, politraumatizados. (alzheimer, esclerosis múltiple, espina bífida, para/tetrapléjico, parkinson).

-          Los pacientes con cirugía prolongada a más de 3 horas, pacientes oncológicos e inmunodeprimidos

-          Pacientes con una desnutrición proteica (albúmina sérica inferior a 3’8g.,  hemoglobina 8 -10g)

-          Falta de vitamina A, C y de Zn.

-          Secuelas por cierto tipo de fármacos como los corticoides y psicofármacos

-          Enfermedades metabólicas (diabetes, obesos, delgados)

-          Anemias que provocan hipoxia tisular

-          Malos cuidados por falta de higiene (humedad en la piel por el propio sudor)

-          Poca hidratación cutánea

-          La no colocación correcta de los pañales para la incontinencia provocando el Rash del pañal

-          Deterioro del estado mental (enfermos neurológicos)

-          Pacientes de UCI, reanimación etc.

-          Cuando el ángulo del cabezal de la cama es superior a 30º

-          Apoyar directamente sobre trocánter

-          Una mala praxis profesional en los cuidados al paciente de riesgo

Valoración del riesgo UPP

Para valorar el nivel de riesgo en desarrollar una UPPP se utilizó la escala de Valoración de Norton, un geriatra americano que diseñó unos parámetros con 4 items en cada parámetro y así tener un control y valoración de los ancianos, comprobando que según la suma de estos items los pacientes desarrollaban las UPP y que por tanto, con la actuación sobre estas puntuaciones, podríamos prevenir la aparición de las UPPP. En la actualidad es la escala más utilizada porque mide todos y cada uno de los factores relacionados con la salud del paciente, principalmente el parámetro del Estado general, donde nos mide, hidratación, alimentación, temperatura, ingesta de líquidos. Esta escala ha sido validada por diversas modificaciones en pro de conseguir una más eficiencia a la valoración del riesgo

Esta escala nos ayuda a valorar al paciente, es dinámica, ya que su registro puede ser cada 24h o semanalmente, según observemos al paciente su evolución al ingreso, luego una vez a la semana y según el nivel de riesgo se puede realizar cada 24 horas. Existen otro tipo de escalas de valoración como pueden ser la de Braden, Nova 5, EMINA, Waterlow, Arnell, Goospell, Knoll etc,

Las localizaciones más frecuentes nos las encontramos en región sacra y en talones, a continuación exponemos unos cuadros de las zonas de riesgo según el paciente esté en reposo:

Postrados en cama supino

- Sacras 36%   - Talones 30%

- Ángulo inferior escápula   - Vértebras

- Codos   Occipital

En posición lateral / costado

- Costillas   - Temporal y orejas   - Hombro

- Cresta iliaca   - Rodilla (cóndilos)   - Trocánter

- Maléolos externos   - Laterales interno o externo del pie

Posición Prono

- Mentón   - Proceso acromial   - Mamas   - Genitales

- Rodillas   - Punta dedos de los pies   - Brazos   - Nariz

- Esternón   - Mejilla /Oído

Otras localizaciones

- Meato   - orificios nasales y dorso nariz   - Férulas / escayolas. Prótesis

- Gafas / mascarilla para oxigenoterapia   - Muñecas / tobillo por sujeción

- Boca por tubos endotraqueales   - Silla de ruedas presentan en isquion

Las úlceras según su afectación en profundidad están clasificadas en grados y la clasificación que internacionalmente se utiliza es la de la National Pressure Ulcer Advisory Panel:

Grado 1.- Piel eritematosa, violácea e incluso negra e indurada que habitualmente recubre una prominencia ósea y no desaparece a la vitropresión.

Grado 2.- Epidermis y dermis con solución de continuidad. Flictenas y ulceración superficial se extienden hasta el tejido celular subcutáneo.

Grado 3.- Hasta tejido muscular sin llegar a hueso, que generalmente dan lugar a una úlcera cavitada.

Grado 4.- Hasta el hueso, son extensas, afectan a articulaciones, tendones, etc. y cavidades del organismo.

Material y método en prevención UPP

-          Valoración y registro del riesgo UPP

-          Etiología UPP

-          Educación y prevención

 

La aparición de una úlcera, no va a depender de uno sólo de los factores citados, generalmente han de converger varios de ellos durante un tiempo determinado de exposición.

PREVENCIÓN DE UPP

Por supuesto el poner remedio a otros factores que no sean los etiológicos (origen de la enfermedad), ayuda a la no formación de las úlceras.

Por desgracia y en general, muchas de las medidas que se adoptan como prevención ante las úlceras por presión, suelen aplicarse en el momento en que se detectan los signos de lesión en los grados I y II. Un 95% de los casos de UPP se pueden prevenir si se aplican correctamente las medidas preventivas. Estas medidas se pondrán en práctica utilizando y registrando con una herramienta de valoración de riesgo establecida (Norton) para valorar los factores de riesgo del paciente:

  1. Es fundamental el no reducir la ingesta de líquidos, son necesarios al organismo y ayudan a su correcto funcionamiento digestivo y urinario.
  2. El ritmo intestinal hay que controlarlo con productos a base de fibras e ingesta de líquidos para evitar el estreñimiento que puede agudizarnos la incontinencia urinaria.
  3. Fisioterapia, con una serie de ejercicios que refuercen los músculos pélvicos
  4. Tratamientos farmacológico y quirúrgico pautados por el facultativo Productos que alivian los problemas de incontinencia:
  5. Sondas vesicales, colocadas por personal cualificado y con mucha higiene y cuidados diarios.
  6. Colectores urinarios, para ambos sexos
  7. Absorbentes de incontinencia, que se ajusten al cuerpo o zona anatómica de un solo uso, con la finalidad de mantener la piel seca y aislada de la humedad, generalmente compuestos por una superficie filtrante que está en contacto con la piel es hidófilo y dermoprotector, un núcleo de celulosa y un superabsorvente  importante  para la absorción de los fluidos y retención de estos en sus partículas convirtiéndose en una masa gelatinosa impidiéndose así la extravasación de los líquidos al exterior y hacia la piel, por último una zona impermeable y aislante  del exterior con dispositivo  de alarma de humedad y barreras antiescape.
  8. Registrar el estado de la piel diariamente: limpia, seca e hidratada, elasticidad, color observando las tonalidades de enrojecimiento en prominencias óseas, calor / temperatura, vascularización. Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

TRATAMIENTOS

El tratamiento se divide en tres apartados: Uno el sistémico regulando el estado nutricional o de enfermedades del paciente. El segundo será el quirúrgico para evitar o aliviar deformidades que puedan ser origen de UPP y por último el local eliminando las presiones, las fricciones, desbridando las necrosis de las lesiones si existen, el control bacteriano y el tratamiento tópico estimulante para una buena epitelización y cicatrización de las heridas.

Material necesario:

-          Colchones de presión alterna

-          Colchones de agua, silicona, látex o poliuretanos

-          Taloneras de distinto tipo

-          Cojines de látex y silicona

-          Productos hidratantes

-          Antisépticos

-          Apósitos Hidrocoloides, apósitos de poliuretano, cremas bioactivas, etc.

COMPLICACIONES DE LAS UPP:

Infección: Fiebre, leucocitosis, inflamación e induración perilesional, aumento del exudado y mal olor. Es recomendable el hacer una biopsia profunda para cultivo y antibiograma.

Osteomielitis: En UPP profundas, aumento a 15000 leucocitos, VS aumentada 100, radiografía dan positivo en la afectación, la biopsia de hueso es lo más fiable para el diagnóstico.

Bacteriemia: Es rara pero en el 60% de los casos es mortal y es en mayores de 60 años, es polimicrobiana en el 30% de los casos.

Úlcera Marjolin: Son úlceras de larga evolución, hay una hiperplasia verrugosa, sangrado fácil y mal olor.

 RESUMEN

-          Las UPP son caras para el sistema sanitario

-          Las UPP generan largas estancias hospitalarias

-          Las UPP reducen la calidad de vida del paciente

-          Las UPP son causa directa o indirecta de la morbilidad

-          Las UPP generan más trabajo al personal de enfermería y general sentimiento de culpabilidad

-          El 95% de las UPP pueden evitarse, según Pam Hibbs, citado por J Waterlow en “Waterlow J Pressure sore prevention manual. Taunton, 1996”

-          Pueden haber demandas judiciales por baja calidad asistencial

-          Son indicadores de la calidad asistencial

FIN

Úlceras por presión, etiología, epidemiología y estadios. Un trabajo de: Federico Palomar Llatas, Coordinador Unidad de Enfermería Dermatológica (úlceras y heridas) Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. Presidente Asociación Nacional de Enfermería Dermatológica e Investigación del Deterioro de la Integridad Cutánea (ANEDIDIC), www.anedidic.org , Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

BIBLIOGRAFÍA

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20.- Todas las respuestas sobre la incontinencia, Arbora&Ausonia, S.L.U. 2005

21.- www.anedidic.org

22.- www.chgv.org  , unidad de úlceras en línea

Aunque es un estudio profesional, no debe tomarse como prescripción médica, ante cualquier duda debe acudirse a un médico colegiado.

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